【服务项目】：

　　居民健康档案管理：为常住居民建档，涵盖基本与健康信息，动态更新，方便医护提供连贯服务。

　　健康教育：发放资料、办讲座、给个体化建议，普及疾病防治与健康生活知识。

　　预防接种：依免疫程序为适龄儿童免费接种多类疫苗，推广成人疫苗接种。

　　0-6岁儿童健康管理：新生儿访视、定期体检、给予营养喂养指导。

　　孕产妇健康管理：孕期全程保健、产后访视，保障母婴健康。

　　老年人健康管理：每年免费体检，依结果指导，筛查慢性病高危人群。

　　慢性病患者管理：随访高血压、糖尿病患者，控病情、教自我管理。

　　严重精神障碍患者管理：登记、随访、督促服药，协调专业诊疗。

　　肺结核患者管理：登记上报、督导服药、复查与宣传防痨知识。

　　中医药健康管理：为老人辨体质养生，帮0-3岁儿童中医保健。

　　传染病及突发公共卫生事件处理：监测、报告疫情，应急响应。

　　卫生监督协管：协助巡查饮用水、学校卫生等，监督非法行医。

　　【服务流程】：

　　1.高血压患者健康管理服务筛查流程：

　　社区医护借助门诊、档案查阅、体检、上门等收集居民信息，聚焦与高血压关联因素，如年龄、家族史、不良生活习惯、体重状况。

　　对35岁及以上人群及有高危因素者，使用校准血压计测压，重复测量取平均值。

　　依高血压诊断标准判定，异常且复测未改善的列为疑似，填转诊单转上级医院，等候确诊反馈。

　　随访流程：

　　确诊一周内首访，通过上门或电话掌握患者详情，建立专属档案，给予基础健康指导。

　　依据病情稳定度，每1-3个月常规随访，量血压、了解生活变化，按需优化饮食、运动、用药指导。

　　每年年度随访，综合评估全年血压管控成效，安排血常规等辅助检查，洞悉靶器官状况，深化健康宣教。

　　2.2型糖尿病患者健康管理服务流程

　　筛查流程：

　　信息收集渠道广泛，社区医护人员通过日常诊疗、居民健康档案梳理、社区集体体检以及上门健康调查，着重采集居民的年龄、家族糖尿病史、身体质量指数（BMI）、饮食习惯（如高糖、高热量饮食偏好）、运动量等信息，作为糖尿病风险评估基础。

　　针对40岁及以上人群，在上述各类场景中常规开展空腹血糖或随机血糖检测；对于肥胖（BMI≥28kg/m²）、有糖尿病家族史、妊娠糖尿病史等高危人群，无论年龄，同样进行血糖检测。采用经校准的血糖仪，规范采血操作，确保检测准确性，必要时重复测量取平均值。

　　依据糖尿病诊断标准，空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，初步判定血糖异常。若首次检测结果异常，间隔1-2小时后再次检测，仍高于标准则列为糖尿病疑似患者，填写转诊单及时转诊至上级医疗机构（如淮南市二院），等待确诊反馈。

　　随访流程：

　　患者确诊2型糖尿病后1周内启动首次随访，医护人员可上门或电话沟通，了解患者当前身体状况、饮食习惯、运动情况以及是否开始用药等，为其建立2型糖尿病专项健康档案，详细记录资料，并给予初步的饮食控制、运动规划、血糖监测方法及药物使用基本知识等指导。

　　依据患者血糖控制水平和病情稳定性，每2-3个月安排一次常规随访。随访期间，医护人员为患者测量空腹血糖、餐后2小时血糖或随机血糖，询问近期饮食、运动调整情况，是否按时按量用药，有无低血糖、高血糖等不适症状。根据血糖监测结果与患者反馈，针对性优化饮食运动方案，评估药物疗效，必要时调整用药剂量、种类或给药时间。

　　每年进行一次年度全面随访，除完成上述常规检查外，还需增加糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、眼底检查、足部检查等项目，综合评估患者全年血糖控制效果，了解糖尿病并发症发生发展情况，为下一年度个性化管理方案提供依据，同时强化糖尿病自我管理知识普及，鼓励患者长期坚持健康生活方式。 3.

　　【服务内容】：

　　（一）基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等。

　　（二）公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

　　（三）健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康指导服务等。

　　（四）健康教育与咨询服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康教育和健康咨询等。

　　（五）优先预约服务。通过互联网信息平台预约、现场预约、社交软件预约等方式，家庭医生团队优先为签约居民提供本机构的专科科室预约、定期家庭医生门诊预约、预防接种以及其他健康服务的预约服务等。

　　（六）优先转诊服务。家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。

　　（七）上门服务。在有条件的地区，针对行动不便、符合条件且有需求的签约居民，家庭医生团队可在服务对象居住场所按规范提供可及的治疗、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。

　　（八）药品配送与用药指导服务。有条件的地区，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并给予用药指导服务。

　　（九）长期处方服务。家庭医生在保证用药安全的前提下，可为病情稳定、依从性较好的签约慢性病患者酌情增加单次配药量，延长配药周期，原则上可开具4—8周长期处方，但应当注明理由，并告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。

　　（十）中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教育、健康评估、健康干预等服务

　　【新市场街道社区卫生服务中心电话】：0554-5617396

　　【上门服务项目】：暂无